Не так страшен рак, как сладка сигарета. Глубоко внутри себя так думают многие. Откуда берется онкология, можно ли «починить» человечество, как наследуется рак и что такое таргетная терапия? Об этом изданию Naked Science рассказала медицинский руководитель фармацевтической компании Pfizer Oncology Мария Мухина.
— Откуда появляются онкологические заболевания?
— Рак — болезнь генома. Это значит, что его вызывают определенные изменения в генах, которые контролируют работу наших клеток, особенно то, как они растут и делятся. Определенные генные изменения приводят к тому, что клетки ускользают от контроля роста и деления, начинают усиленно и ненормально делиться, расти и становятся раком.
Раковые клетки имеют больше генетических изменений, чем нормальные. При этом онкология каждого человека имеет уникальную комбинацию генетических изменений.
Поскольку опухоль растет, происходят дополнительные вторичные изменения. Даже внутри одной и той же опухоли раковые клетки могут иметь разные генетические изменения. Это явление называется гетерогенностью опухоли.
— Как в целом происходят поломки в генах и можно ли их починить в масштабе человечества?
— Ген представляет собой участок ДНК. Соответственно, поломка гена — поломка структуры ДНК. Есть много разных видов изменений ДНК: некоторые из них затрагивают только одну единицу ДНК, называемую нуклеотидом. Один нуклеотид может быть заменен другим или полностью отсутствовать.
Другие изменения включают в себя большие отрезки ДНК и могут подразумевать перестановки, потери или удвоение длинных участков молекулы.
Иногда изменения затрагивают не последовательность самой ДНК, а добавление или удаление химических меток, называемых эпигенетическими модификациями.
Починить поломки гена в масштабах человечества — задача привлекательная, но крайне сложная и, к сожалению, в настоящее время практически нереализуемая. Развитие инструментов для исправления мутации в гене сильно отстает от методов диагностики.
У человека в среднем 30 тысяч генов и четыре триллиона клеток, которые, помимо всего прочего, регулярно обновляются. Для полного «исцеления» нужно исправить мутацию в каждой клетке и при этом не «испортить» другие гены.
А с учетом того, что у каждого онкологического пациента свой индивидуальный набор генетических изменений в опухоли, задача становится еще более сложной. Проводятся различные исследования и разработки, но ни один из изучаемых методов пока не нашел практического применения.
— Каковы механизмы наследования онкологических заболеваний?
— Генетические изменения, которые способствуют развитию рака, могут быть унаследованы от наших родителей, если эти изменения присутствуют в половых клетках (яйцеклетки и сперматозоиды).
Такие изменения, называемые изменениями зародышевой линии (герминогенные), обнаруживаются в каждой клетке потомства.
Унаследованные генетические мутации играют основную роль примерно в 5-10% всех случаев рака. Исследователи связывают генетические мутации в генах более чем с 50 наследственными синдромами, которые могут предрасполагать к развитию определенных видов рака.
При этом даже если в семье присутствует мутация, предрасполагающая к раку, не у всего потомства он обязательно развивается.
Вот несколько примеров генов, которые могут играть роль в наследственных раковых синдромах — наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2 приводят к синдрому рака молочной железы и яичников, онкологии поджелудочной и предстательной желез; TP53 продуцирует белок, подавляющий рост опухолей, который приводит к более высокому риску развития некоторых видов рака; мутации в гене PTEN связаны с синдромом Коудена, наследственным заболеванием, которое увеличивает риск рака молочной и щитовидной желез, эндометрии и других типов рака.
Генетические тесты могут определить, есть ли у человека с признаками ракового синдрома наследственная мутация. Эти тесты также могут показать, унаследовали ли члены семьи ту же мутацию.
Иногда кажется, что рак, не связанный с наследственными мутациями, возникает и в семьях. Действительно, общая среда или образ жизни (например, употребление алкоголя, курение) могут вызывать развитие подобных видов рака среди членов одной семьи.
— Возможна ли профилактика? Каковы ее перспективы: можно ли предупредить развитие рака?
— Обычно невозможно точно узнать, почему у одного человека развивается онкология, а у другого — нет. Исследования показали, что определенные факторы риска, такие как воздействие химических или других веществ, а также определенные типы поведения могут увеличить шансы развития рака. Они также включают неконтролируемые факторы, такие как возраст и историю семьи.
Профилактика — это комплекс мер, направленных на минимизацию факторов риска и усиление факторов защиты. Разберем основные факторы и возможные меры профилактики.
Доказано, например, что употребление алкоголя может увеличить риск развития онкологии рта, горла, пищевода, гортани, печени и молочной железы. Риск заболеть намного выше среди тех, кто пьет алкоголь и курит.
Курение, кстати, является главной причиной смерти от рака, вызывающее множество его типов, включая рак поджелудочной железы, толстой и прямой кишки и другие. Нет никакого безопасного способа использования табака.
А вот у людей, бросивших курить, независимо от их возраста, есть существенная прибавка в ожидаемой продолжительности жизни. Кроме того, прекращение курения на момент постановки диагноза рака также снижает риск смерти.
Всем известно также, что серьезное негативное воздействие оказывает ультрафиолетовое излучение и радиация. Меры, направленные на снижение воздействия УФ-излучения, — использование солнцезащитного крема «широкого спектра», ношение солнцезащитной одежды, избегание нахождения на солнце с 10 до 15 часов, отказ от соляриев.
Одним из потенциальных источников воздействия ионизирующего излучения является медицинское (рентген, КТ и т. п.), а еще природный газ радон в подвалах домов. Важными стратегиями профилактики является ограничение ненужных КТ и других диагностических исследований, а также снижение доз облучения.
Эстрогены, женские половые гормоны, — известные канцерогены. Хотя эти гормоны играют важную физиологическую роль как у женщин, так и у мужчин, они также связаны с повышенным риском некоторых видов онкологии (молочной железы, эндометрии).
Поэтому женщина, которая думает о менопаузальной гормональной терапии, должна обсудить возможные риски и преимущества со своим врачом.
Исследования также показали, что риск развития рака молочной железы у женщины может быть связан с ранними менструациями, поздним наступлением менопаузы, поздней первой беременностью или решением никогда не рожать, что также связано с экспозицией половых гормонов. Роды же, напротив, являются в этом смысле защитным фактором.
Определенные возбудители инфекции также могут вызвать рак или увеличить его риск. Например, вирус папилломы человека ассоциирован с раком шейки матки, вирус гепатита С — с раком печени.
Этот факт явился основанием для разработки и внедрения вакцинопрофилактики. В частности, вакцина против вируса папилломы человека уже продемонстрировала превосходные результаты по снижению смертности от рака шейки матки.
Ученые изучили много продуктов питания на предмет увеличения или уменьшения риска рака. За редким исключением эти исследования не показали каких-либо окончательных результатов, способствует ли употребление в пищу того или иного продукта риску развития онкологии или, напротив, предотвращает этот риск.
При этом избыточное питание в целом может оказать негативное влияние. Так, у людей с ожирением повышается риск развития онкологии молочной железы, толстой и прямой кишки, матки, пищевода, почки, поджелудочной железы и желчного пузыря.
И, наоборот, здоровая диета, физическая активность, соблюдение нормального веса могут помочь снизить риск. Причем такое «здоровое поведение» также важно для уменьшения риска других патологий, включая сердечнососудистые заболевания, диабет, гипертония и других.
— Как обнаружить заболевание на ранней стадии, какие регулярные обследования надо проходить?
— Обнаружить рак на ранней стадии, до появления симптомов, помогают скрининговые тесты. Но важно помнить, что когда ваш врач предлагает провести скрининг, это не всегда означает, будто он думает, что у вас онкология.
Существуют разные виды скрининговых тестов. Например, осмотр пациента на предмет общих признаков и симптомов, необычных образований или проявлений, изучение истории его здоровья, перенесенных заболеваний и методов лечения.
Скрининговыми тестами также можно считать лабораторные анализы образцов тканей, крови, мочи или других веществ в организме, процедуры визуализации внутренних органов (рентгенография, УЗИ, КТ и т. д.) и генетические тесты на предмет определенных генных мутаций.
Каждый скрининг-тест имеет как преимущества, так и недостатки. Также возможны ложноположительные или ложноотрицательные результаты скрининга.
Важно, чтобы пациенты понимали преимущества и недостатки скрининговых тестов и делали осознанный выбор. Перед проведением какого-либо обследования важно обсудить это со своим врачом и вместе принять решение.
— Какие существуют новые возможности в терапии и как меняется статистика смертности?
— Новые возможности лечения далеко не единственный фактор, который влияет на статистику смертности. Недавно были опубликованы результаты наблюдения показателей и тенденций развития рака в США за период с 1991 по 2016 год.
В течение 25 лет смертность от рака снизилась на 27% с неуклонным ежегодным показателем падения примерно в 1,5% после своего пика в 1991 году (215,1 случая смерти на 100 тысяч).
Снижение смертности от рака за последние десятилетия в США явилась в первую очередь результатом неуклонного сокращения курения, популяризации здорового образа жизни, а также успехов в раннем выявлении и лечении.
Социально-экономическая обстановка также имеет колоссальное влияние. Так, в США жители малообеспеченных округов испытывают существенные проблемы с наиболее предотвратимыми раковыми заболеваниями.
Например, смертность от рака шейки матки среди женщин в бедных округах в США вдвое выше, чем среди женщин в обеспеченных. Похожая статистика у мужчин: смертность от рака легких и печени более чем на 40% выше среди мужчин, живущих в бедных округах, по сравнению с сильным полом в обеспеченных округах.
В России же в 2017 году от рака умерли 26 506 больных (в два раза больше чем в 2005 году), не состоявших на учете в онкологических учреждениях. Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза, составила 22,5%, при этом при снижении среднероссийского показателя в ряде регионах динамика отрицательная.
Все это говорит о неудовлетворительном состоянии прежде всего диагностики, включая ранней, и по-прежнему, свидетельствует о необходимости разработки и внедрения эффективной национальной онкологической программы.
— Что такое таргетная терапия, как она работает? Почему лечение убивает опухоль, а не здоровые клетки?
— Таргетная терапия в онкологии зарекомендовала себя весьма эффективным и перспективным методом лечения. Основа такого подхода —целенаправленное воздействие на определенные мишени, которыми наделены именно клетки опухоли.
Таргетные препараты принципиально отличаются от классической химиотерапии, которая направлена на общие биологические процессы, как синтез ДНК и митоз, и «задевает» нормальные здоровые ткани и органы.
В отличие от химиотерапии таргетная действует сугубо на ткань новообразования, практически не оказывает влияния на другие органы, поэтому и вероятность побочных и токсических эффектов сведена к минимуму, а эффективность при этом сопоставимая и даже превосходящая.
— Может ли возникнуть у новообразований устойчивость к препаратам?
— Может. Происходит это потому, что раковые клетки способны продолжать мутировать, становясь все более и более ненормальными. При этом некоторые мутации делают клетки устойчивыми к лекарственному лечению.
Если это происходит, врач назначает другую схему терапии. К сожалению, иногда опухоль развивает устойчивость ко многим препаратам одновременно. Врачи называют это множественной лекарственной устойчивостью.
— В каких случаях и почему рак возвращается?
— Спустя какое-то время после терапии онкология может вернуться, чему есть много причин. Одна из них заключается в том, что первоначальное лечение не избавило от всех раковых клеток и оставшиеся превратились в новую опухоль.
Некоторые раковые клетки могли остаться после операции, а некоторые уже оторвались от первичной опухоли, но были слишком маленькими, чтобы их можно было увидеть (микрометастазы).
Хирурги делают все возможное, чтобы удалить весь рак во время операции. Но всегда есть риск, что клетки останутся. Поэтому может быть рекомендована дополнительная терапия, направленная на предотвращение рецидива и контроля микрометастазов.
Если пациент остается в полной ремиссии в течение пяти лет или больше, некоторые врачи могут сказать, что он вылечен. Для большинства раковых образований рецидивы происходят в течение первых пяти лет после лечения.
Однако некоторые раковые клетки могут остаться в теле много лет после лечения. И существует риск, что рак вернется позже. Поэтому рекомендуется многолетнее наблюдение у врача.
— Возможно ли полное восстановление организма после лечения?
— Возможно. Каждый пациент с нетерпением ожидает того дня, когда доктор скажет, что лечение, наконец, завершено. В этот момент начинается новый важный этап.
Необходимо обсудить с врачом риск рецидива и «поздних эффектов» лечения, которые могут появиться нескольких лет спустя, а также план последующего наблюдения, профилактики и другие важные аспекты, такие как, к примеру, планирование беременности.
